举报人基本情况
姓名：
身份证号码：
联系地址：
联系电话：
被举报人基本情况
姓名：
统一社会信用代码：
所属单位：
单位地址：
所举报的违法失信行为及有关事实依据
违法失信行为：
有关事实依据：
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